Evidence-based Practice

Zou het niet mooi zijn als professionals hun handelen wat meer zouden baseren op wetenschappelijk bewijs? Zodat leerlingen onderwijs krijgen waarvan we weten dat het werkt; zorgverleners die dingen doen die objectief het beste zijn voor hun patiënten; en zodat – waarom ook niet? – accountants de boeken op de best denkbare manier controleren? Het is eigenlijk moeilijk om daar tegen te zijn, toch? Nou ja, je raad het al…. Ik vind op zijn minst dat een paar kanttekeningen op hun plaats zijn.

Een van de lastige dingen van het bespreken van evidence based practice – het gebruiken van wetenschappelijk bewijs in de praktijk dus – is dat er verschillend varianten van het idee bestaan. De strikte variant legt de nadruk op de wetenschappelijkheid van het bewijs dat gebruikt wordt. De zachte variant legt vooral de nadruk op het gebruik van bewijs in de praktijk.

In de strikte variant moeten professionals dus op de hoogte zijn van de uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek en hun praktijken daarop baseren. De strikte variant stelt eigenlijk dat het enige bewijs dat professionals mogen gebruiken, wetenschappelijk van aard zou moeten zijn. In de zachte variant moet een professional óók zoveel mogelijk bewijs gebruiken, maar dat hoeft niet persé wetenschappelijk te zijn. Een professional mag in de zachte variant ook zelf bewijs verzamelen door collega’s of haar doelgroep te ondervragen of door dingen aan hen voor te leggen. Met die zachte variant is ook van alles mis, maar dat bespreek ik later nog eens. In dit blogje wil ik vooral de strikte variant eens onder de loep nemen.

Laat me duidelijk zijn: ik ben een voorstander van evidence based medicin. Ik vind het belangrijk dat medische behandelingen die ik onderga eerst wetenschappelijk bewezen zijn. Behandelingen die die toets der kritiek niet kunnen weerstaan zoals gebedsgenezing, acupunctuur en homeopathie, kunnen bij mij rekenen op veel scepsis. Maar de vraag is volgens mij of dit idee van evidence based medicin te verplaatsen is naar onderwijs, (zachte) zorg en accounting; of dat die vakgebieden juist om een wezenlijk andere benadering vragen?

Mijn antwoord laat zich raden. Ik denk dat zorg, onderwijs en accounting anders zijn. In mijn ogen is evidence-based-practice namelijk gebaseerd op een one-size-fits all gedachte terwijl deze vakgebieden -goede accountancy misschien uitgezonderd – eerder vragen om professioneel maatwerk. Maatwerk is nooit gebaseerd op een enkele bron van bewijs. Maatwerk stelt de situatie of de omgeving centraal waarin bepaalde ingrepen effectief kunnen zijn, terwijl veel wetenschappelijk werk die afhankelijkheid van context juist buiten beschouwing laat.

Dat zit hem in wat telt als wetenschappelijk bewijs. De heilige graal van aanhangers van evidence based practice aanhangers is vaak de randomised controlled trial (RCT). Het idee van een RCT is dat we onderzoeken of een benadering werkt ongeacht van wie het ondergaat of van wie het uitvoert. Één groep patiënten krijgt een medicijn, een andere groep krijgt een nepmedicijn. Niemand weet wie in welke groep zit, de patiënten niet, de doctoren niet, de onderzoekers niet. Hierdoor kunnen we vaststellen of een medicijn werkzaam is los van de context: wie de patiënt is, wie de behandelaar is, hoe het contact tussen die twee verloopt. De bedoeling is immers om de effectiviteit van een bepaalde benadering contextvrij vast te stellen; dus zonder rekening te houden met de capaciteiten van de betrokken professionals en de individuele behoeften van patiënten of gebruikers. En dat is meteen de grote zwakte.

Zeker: als een medicijn door een RCT komt weten we zeker dat het werkt voor de meeste behandelaars en de meeste mensen. Dat is waardevolle kennis voor behandelaars. En ik zou zeker niet willen dat ze dingen voorschreven waarvan de werkzaamheid niet is aangetoond.

Maar, nu die leraar. Die bijvoorbeeld rare grappen maakt om de aandacht vast te houden. Mag hij dit wel doen als niet wetenschappelijk is aangetoond dat het werkt?

We willen zeker graag dat docenten zich bedienen van methoden waarvan we weten dat ze werken zoals het gebruik van passende werkvormen, waaronder directe instructie. Daar heeft hij een opleiding voor genoten. Maar de grappen die hij maakt horen daar niet bij. Het interesseert ons niet of die voor alle docenten en alle leerlingen werken.

Sterker nog dat soort generalisaties zit misschien alleen maar in de weg. De details van zijn werk: hoe hij een relatie opbouwt hoe hij verschillende leerlingen verschillend aanpakt, de duizenden andere beslissingen die een docent elke dag weer maakt? Die zijn aan het professionele oordeel van de docent. Dat finetunen moet hij zelf doen, dat vraagt om fingerspitsen gefühl. Je wil dat zijn aandacht in de klas is bij hoe zijn leerlingen reageren, niet bij wat de wetenschap er van zal vinden. Dit zijn contextspecifieke beslissingen, daarover kunnen RCT’s geen uitspraken doen.

Wat we van een docent willen is dat hij goed waarneemt, ervaringskennis gebruikt, fouten maakt en daarvan leert binnen een grofmazig wetenschappelijk kader. Nu is dat in de medicijnen niet anders. Artsen, zeker huisartsen voegen dat stukje professionaliteit aan de wetenschap toe dat het mogelijk maakt mensen goede zorg te leveren, zonder ze te reduceren tot een statistiek. De evidence based practice discussie is dus, zoals zo vaak geen zwart-wit discussie. Het is vooral een gevecht om ruimte. Hoe strak moeten de wetenschappelijke kaders zijn en met hoeveel autonomie gedijen professionals.

Interessant genoeg, wordt deze discussie niet op basis van wetenschappelijk bewijs gevoerd. De wetenschappers trekken typisch aan de evidence based kant en onderbouwen hun standpunten met anekdotes over professionals die helemaal niet blijken te handelen naar hun mooie wetenschappelijke inzichten. De professionals trekken aan de autonomie kant en komen met allerlei uitzonderingen waar de wetenschap niets over te zeggen heeft, of zelfs het verkeerde zei. Volgens mijn komen we zo – al touwtrekkend dus – niet verder.

Je zou een meta-studie willen doen, waar afhankelijk van het vakgebied vergeleken wordt of het vergroten of juist verkleinen van de professionele ruimte beter werkt. Dan kunnen we het debat op een wetenschappelijke in plaats van een anekdotische manier beslechten. Mits we het eerst wel eens eens kunnen worden over de 1000000 dollar vraag: wat bedoelen we eigenlijk met “beter”?

Meer lezen?

Ik schreef al eens een kritisch stuk over de praktijk van evidence based medicin getiteld ongezond. Die misstanden doen natuurlijk niets af aan de principes. In verkoudheid bespreek ik dat er verschillende soorten bewijs en manieren om die te wegen zijn. In A Priori ga ik in op situaties waar je juist liever niet het beste bewijs inzet.

In opdracht van de tijd

In 1917 brak in Rusland een zeer gewelddadige en langdurige revolutie uit. Geïnspireerd door het boek “Das Kapital” van Karl Marx, greep de Bolsjewistische partij van Vladimir Lenin de macht. Het zou het begin worden van meer dan een halve eeuw communisme.

“In opdracht van de tijd”, zo zagen Lenin en de zijne hun revolutionaire werk. Karl Marx had in “Das Kapital” de mechanismen van het kapitalisme bloot gelegd en vastgesteld dat het systeem zich onvermijdelijk ten gronde zou richten, hetgeen weer zou ontaarden in een revolutie waarin de werkende klasse de macht greep. De “opdracht” die “de tijd” aan Lenin gegeven had, was het in gang zetten van deze onvermijdelijke revolutie. Met de kennis van nu lijkt het misschien een wat merkwaardige rechtvaardiging voor een revolutie: de geschiedenis die er toch wel aan komt te willen bespoedigen. Maar Lenin was intellectueel gezien de minste niet. In de visie van Karl Marx zouden die laatste jaren van het kapitalisme met veel onderdrukking gepaard gaan. Het was dus niet onredelijk om er maar alvast mee te beginnen.

Vooruit: er is wel van alles mis met die redenering, maar ze is zeker niet uitgestorven. We gebruiken nog elke dag volop argumenten van deze vorm. Hoog tijd voor een nadere beschouwing dus.

Het probleem met het argument van Lenin is dat er een volledig verschillend wereldbeeld schuilt achter de twee verschillende poten waar het op rust. De theorie van Marx, waar Lenin zich op baseerde is deterministisch van karakter. In een deterministisch wereldbeeld is de toekomst volledig voorspelbaar, zolang je maar weet hoe die er nu uit ziet en wat de mechanismen zijn waarlangs deze zich ontwikkeld. Volgens Marx kon het niet anders gaan dan dat het kapitalisme zichzelf ten gronde zou richten, dat zat in het systeem ingebakken. In een deterministisch wereldbeeld spelen menselijke acties een minimale rol. Ook die zijn ingegeven door de grotere krachten in het universum en dus geen ‘vrije’ keuzes van een individu of van een groep. Dat Lenin een determinist was is overigens niet vreemd: in die tijd was bijna iedereen een determinist.

De tweede poot van het argument rust juist op een wereldbeeld waar menselijke acties er alles toe doen. Laten we dit het constructivistische wereldbeeld noemen. Volgens constructivisten is de toekomst is het gevolg van menselijke keuzes. De Bolsjewieken waren in zoverre constructivisten dat ze geloofden dat door hun acties de revolutie versneld zou kunnen worden. Daarmee haalden ze natuurlijk wel de deterministische poot onderuit. Het is kiezen of delen: menselijk handelen doet er toe of het doet er juist niet toe. Als menselijk handelen de revolutie kan versnellen, is de revolutie dus ook niet onvermijdelijk. Er zijn verschillende manieren om het argument van Lenin te redden, maar in de kern is het kreupel.

En het is een type argument dat nog elke dag gebruikt wordt. Mogelijk ook door jou. Veel mensen gebruiken het bijvoorbeeld in verband met technologie. In de jaren 70 van de twintigste eeuw bracht Jacques Ellul de visie naar voren dat technologie deterministisch is. Technologie zou volgens Ellul zijn eigen ontwikkelingspad uitstippelen en zich niet door mensen laten sturen. Volgens Ellul was het de technologie die onze denkbeelden bepaalde en de economische krachten om zich heen vormde, niet andersom. Dit zogenaamde technologisch determinisme is niet meer in de mode, maar in het alledaagse leven is het niet zo’n gekke visie. Wij, gewone consumenten uit Nederland, hebben immers niet veel invloed op alle nieuwe gadgets die uit Silicon Valley komen stromen. Ten opzichte van de technologische ontwikkelingen lijken we machteloos te staan. Mijn moeder liet zich vaak ontvallen dat ‘de vooruitgang’ nu eenmaal niet te stoppen was.

En omdat de ontwikkelingen niet te stoppen zijn ondernemen we actie. Een collega van me is druk bezig te verkennen hoe iPads in het onderwijs in te passen zijn. Niet omdat hij daarin gelooft. Hij vindt de inpassing van die apparaten vaak eerder een verarming van het onderwijs dan een verrijking. Maar zijn school is voorhoede school. iPads ‘zijn de toekomst’ – als ze daar niet in meegaan haalt de tijd ze in en doen ze hun leerlingen tekort. Een ander voorbeeld is streaming muziek. Veel mensen stappen er op over, niet omdat ze CD’s slecht vinden, maar omdat het de toekomst is. Oven een paar jaar zijn CD’s toch niet meer te krijgen; en trouwens, de jeugd luistert alles al online. De crux is natuurlijk dat we met deze redenering de toekomst die we alleen maar denken te voorspellen ook helpen te veroorzaken. Ongeveer zoals Lenin de revolutie die hij voorspelde zelf in gang zette. Het is wat door psychologen een selffulfilling prophecy genoemd wordt.

Trends, technologisch of niet, zijn namelijk niet autonoom. Trends sturen zichzelf niet, ze worden door ons gestuurd. Trends zijn het gevolg van de keuzes die we collectief maken. Trends geven een indicatie van gemiddelde veranderingen in menselijk gedrag weer, meer niet. Het is pas als wij ze als onvermijdelijke ontwikkelingen gaan zien dat ze dat ook worden. iPads zijn alleen maar de toekomst omdat wij ze in ons onderwijs in proberen te passen. CD’s zijn niet meer te koop omdat we gaan streamen. Lenin startte de revolutie misschien  omdat hij er toch aan zat te komen, maar kwam er toch vooral omdat Lenin hem startte. We zijn, kortom, vaak precies zo afhankelijk van ontwikkelingen en trends als dat we zelf willen.

Of het nu een manke rechtvaardiging is of niet, ook vandaag de dag doen we nog erg veel dingen “in opdracht van de tijd”. Daarmee maken we onszelf afhankelijk van onze eigen voorspellingen (of waanbeelden) over de toekomst. Als we een rechtvaardiging zoeken om aan iets nieuws te beginnen is de vraag dus niet of ‘het er aan zit te komen’. De vraag is of we het willen. Als dat zo is moeten we zeker mee in de ontwikkeling en als dat niet zo is zeker niet. Niemand kan het tij in zijn eentje keren, maar samen kunnen we dat wel en hoe minder serieus we voorspellingen over de toekomst nemen hoe sterker we staan.

En ja, Lenin wilde revolutie. Hij dacht niet alleen dat de revolutie onvermijdelijk was, hij dacht ook dat er een heilstaat op zou volgen. Wat dat betreft haalde de tijd hem in.

Meer lezen?

Dit is mijn eerste blogje over het kennen van de toekomst. Ik wel schreef al eerder over determinisme in EPR. In waarheidsinjecties schreef ik al over, en brak een lans voor idealisme. In waardendragers over menselijke gevoeligheid voor autoriteiten.