Zou het niet mooi zijn als professionals hun handelen wat meer zouden baseren op wetenschappelijk bewijs? Zodat leerlingen onderwijs krijgen waarvan we weten dat het werkt; zorgverleners die dingen doen die objectief het beste zijn voor hun patiënten; en zodat – waarom ook niet? – accountants de boeken op de best denkbare manier controleren? Het is eigenlijk moeilijk om daar tegen te zijn, toch? Nou ja, je raadt het al… Ik vind op zijn minst dat een paar kanttekeningen op hun plaats zijn.

Een van de lastige dingen van het bespreken van evidence based practice – het gebruiken van wetenschappelijk bewijs in de praktijk dus – is dat er verschillende varianten van het idee bestaan. De strikte variant legt de nadruk op de wetenschappelijkheid van het bewijs dat gebruikt wordt. De zachte variant legt vooral de nadruk op het gebruik van bewijs in de praktijk.

In de strikte variant moeten professionals dus op de hoogte zijn van de uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek en hun praktijken daarop baseren. De strikte variant stelt eigenlijk dat het enige bewijs dat professionals mogen gebruiken, wetenschappelijk van aard zou moeten zijn. In de zachte variant moet een professional óók zoveel mogelijk bewijs gebruiken, maar dat hoeft niet per se wetenschappelijk te zijn. Een professional mag in de zachte variant ook zelf bewijs verzamelen door collega’s of haar doelgroep te ondervragen of door dingen aan hen voor te leggen. Met die zachte variant is ook van alles mis, maar dat bespreek ik later nog eens. In dit blogje wil ik vooral de strikte variant eens onder de loep nemen.

Laat me duidelijk zijn: ik ben een voorstander van evidence based medicine. Ik vind het belangrijk dat medische behandelingen die ik onderga, eerst wetenschappelijk bewezen zijn. Behandelingen die de toets der kritiek niet kunnen doorstaan, zoals gebedsgenezing, acupunctuur en homeopathie, kunnen bij mij rekenen op veel scepsis. Maar de vraag is volgens mij of dit idee van evidence based medicine te vertalen is naar onderwijs, (zachte) zorg en accounting; of dat die vakgebieden juist om een wezenlijk andere benadering vragen.

Mijn antwoord laat zich raden. Ik denk dat zorg, onderwijs en accounting anders zijn. In mijn ogen is evidence-based-practice namelijk gebaseerd op een one-size-fits-all gedachte terwijl deze vakgebieden -goede accountancy misschien uitgezonderd – eerder vragen om professioneel maatwerk. Maatwerk is nooit gebaseerd op één enkele bron van bewijs. Maatwerk stelt de situatie of de omgeving centraal waarin bepaalde ingrepen effectief kunnen zijn; terwijl veel wetenschappelijk werk die afhankelijkheid van context juist buiten beschouwing laat.

Dat zit hem in wat telt als wetenschappelijk bewijs. De heilige graal van aanhangers van evidence based practice is vaak de randomised controlled trial (RCT). Het idee van een RCT is dat we onderzoeken of een benadering werkt ongeacht wie het ondergaat of wie het uitvoert. Één groep patiënten krijgt een medicijn, een andere groep krijgt een nepmedicijn. Niemand weet wie in welke groep zit, de patiënten niet, de dokters niet, de onderzoekers niet. Daardoor kunnen we vaststellen of een medicijn werkzaam is los van de context: wie de patiënt is, wie de behandelaar is, hoe het contact tussen die twee verloopt. De bedoeling is immers om de effectiviteit van een bepaalde benadering te bewijzen voor elke context. Dus zonder rekening te houden met kundigheid van de dokters, of de specifieke wensen van patiënten of gebruikers. En dat is meteen de grote zwakte van de RCT.

Zeker: als een medicijn door een RCT komt, weten we zeker dat het werkt voor de meeste behandelaars en de meeste patiënten. Dat is waardevolle kennis voor zorgverleners. En ik zou zeker niet willen dat ze iets voorschrijven waarvan de werkzaamheid niet is aangetoond.

Maar, nu die leraar. Die bijvoorbeeld rare grappen maakt om de aandacht vast te houden. Mag hij dit wel doen als niet wetenschappelijk is aangetoond dat het werkt?

We willen zeker graag dat een docent methoden gebruikt waarvan hij weet dat ze werken. Het is fijn als hij passende werkvormen gebruikt, bijvoorbeeld. Daar heeft hij een opleiding voor genoten. Maar de grappen die hij maakt, horen daar niet bij. Het interesseert ons niet of die voor alle docenten en alle leerlingen werken.

Sterker nog: dat soort generalisaties zit misschien alleen maar in de weg. De details van zijn werk: hoe hij een relatie opbouwt, hoe hij verschillende leerlingen verschillend aanpakt, de duizenden andere beslissingen die een docent elke dag weer neemt? Die zijn aan het professionele oordeel van de docent. Dat finetunen moet hij zelf doen, dat vraagt om fingerspitzengefühl. Je wil dat zijn aandacht in de klas is bij hoe zijn leerlingen reageren, niet bij wat de wetenschap ervan zal vinden. Dit zijn contextspecifieke beslissingen, daarover kunnen RCT’s geen uitspraken doen.

Wat we van een docent willen, is dat hij goed waarneemt, ervaringskennis gebruikt, fouten maakt en daarvan leert binnen een grofmazig wetenschappelijk kader. Nu is dat in de geneeskunde niet anders. Artsen, zeker huisartsen, voegen dat stukje professionaliteit aan de wetenschap toe. Dit maakt het mogelijk maakt om mensen goede zorg te leveren, zonder ze te reduceren tot een statistiek. De evidence-based-practice discussie is dus, zoals zo vaak, geen zwart-witdiscussie. Het is vooral een gevecht om ruimte. Hoe strak moeten de wetenschappelijke kaders zijn – en met hoeveel autonomie gedijen professionals?

Interessant genoeg wordt deze discussie dan weer weinig op basis van wetenschappelijk bewijs gevoerd. De wetenschappers trekken vaak aan de evidence-based kant en onderbouwen hun standpunten ironisch genoeg met anekdotes over professionals die helemaal niet blijken te handelen naar hun mooie wetenschappelijke inzichten. De professionals trekken aan de autonomie-kant en komen met allerlei uitzonderingen waar de wetenschap niets over te zeggen heeft. Volgens mij komen we zo – al touwtrekkend – niet verder.

Je zou een meta-studie willen doen, waarin afhankelijk van het vakgebied vergeleken wordt of het vergroten of juist verkleinen van de professionele ruimte beter werkt. Dan kunnen we het debat op een wetenschappelijke in plaats van een anekdotische manier beslechten. Mits we het eerst wel eens eens kunnen worden over de miljoen dollar-vraag: wat bedoelen we eigenlijk met “beter”?

Meer lezen?

Ik schreef al eens een kritisch stuk over de praktijk van evidence-based-medicine getiteld ongezond. Die misstanden doen natuurlijk niets af aan de principes. In verkoudheid bespreek ik dat er verschillende soorten bewijs en manieren om die te wegen zijn. In A Priori ga ik in op situaties waar je juist liever niet het beste bewijs inzet.